什么是糖尿病？

　糖尿病是身体不能生成或正常利用胰岛素的一种疾病，胰岛素是一种激素，可以将葡萄糖（糖）转化为能量。健康的非糖尿病人，胰岛素的作用是将葡萄糖转化为完成每天工作的能量，葡萄糖在肝内生成，甜食和淀粉类食物消化后就会产生葡萄糖。糖尿病病人没有足够的胰岛素，或有胰岛素抵抗，不能作这种必须的转换，所以，他们的身体里有高水平的未利用的葡萄糖。这称为高血糖。
　　糖尿病的机制
　　糖尿病葡萄糖水平升高有两个主要的生理机制：
　　胰岛素分泌障碍（胰岛素缺乏）：1型糖尿病病人的胰岛素生成和分泌完全缺失。这种胰岛素分泌的损害（90％以上生成胰岛素的β细胞都受到永久性破坏）见于免疫系统受损的病人，破坏了胰脏内的β细胞。因此，1型糖尿病又称为自身免疫性疾病。身体不再生成胰岛素，不能控制血糖水平。1型糖尿病病人随着β细胞生成胰岛素的减少，身体开始利用脂肪和肌肉组织。该过程可导致一种非常危险的状态，称为酮症酸中毒，即血中开始积聚酮体和其它酸性副产品。这种状态可能导致昏迷和死亡。
　　2型糖尿病是指胰岛素相对缺乏。虽然胰脏还在制造胰岛素，但胰岛素的产量不足以控制血糖水平。2型糖尿病病人的β细胞功能随着时间的推移逐渐下降。在病人的血糖开始升高前，细胞胰岛素分泌能力的50％—75％可能已经丧失。随着时间的推移，大部分2型糖尿病的病人从胰岛素相对缺乏转化成更严重的胰岛素缺乏。因此，大部分2型糖尿病病人需要强化治疗，包括每天注射胰岛素，保证血糖水平得到控制。
　　胰岛素抵抗：胰岛素抵抗时，胰腺β细胞继续以各种速度生成胰岛素，但是身体却不能有效地利用胰岛素。胰岛素抵抗伴有许多其它医疗问题，可见于2型糖尿病患者，2型糖尿病病人的长期高血糖进一步恶化了β细胞功能，随着时间的推移，2型糖尿病进展为胰岛素相对缺乏。虽然β细胞功能障碍是糖尿病的主要问题，但有些病例的这种损害可以逆转，因此，胰岛素分泌可能通过降低血糖水平得到恢复。这种效应在疾病的早期出现的可能性更大。
　　过去，2型糖尿病称为成人发病的非胰岛素依赖型糖尿病。这不能很好地描述这个疾病，因为我们知道，胰岛素治疗可能是许多病人在胰岛素缺乏过程中控制血糖的最好方法。
　　糖尿病的症状和体征
　　糖尿病的经典症状常见于约1／3的糖尿病病人，包括：多尿，肾排泄水份以稀释升高的葡萄糖水平。
　　烦渴，因多尿所致。
　　多食，可能是因为葡萄糖利用较差。
　　反常的体重减轻。
　　有些病人的症状表现不典型，如易怒、视力模糊、疲劳和恶心，可能不会使医生马上想到糖尿病。
　　血糖控制不足伴随的并发症
　　并发症可累及小血管（小血管并发症）
　　糖尿病性视网膜病变：在发展中国家，糖尿病是致盲和视力障碍的主导原因。因眼后小血管（毛细血管）受损所致的视网膜病变是工作年龄成人致盲的主导原因。晶体损伤（白内障）以及眼压升高（青光眼）在糖尿病病人中也比一般公众常见，而且可导致视力损害。
　　肾病变：糖尿病导致的肾疾病，糖尿病性肾病是糖尿病的一个最常见的并发症，也是肾衰和死亡的主要原因。其原因是过高的血糖和升高的血压损伤了肾脏的小血管。
　　神经病变：足部溃疡———“糖尿病足”是糖尿病病人住院的最常见原因。是神经损伤和血供缺乏（缺血）的结果。如果溃疡感染和坏疽，通常都不得不截去患肢。糖尿病是非意外性截肢最常见的原因，糖尿病病人需要截肢的比例是非糖尿病病人的15—40倍。神经病变是糖尿病最常见的并发症，累及50％以上的该病患者。
　　累及大血管的并发症（大血管并发症）
　　冠心病：冠心病可以是血糖水平持续升高的结果，这可加速动脉的增厚和变硬。一个有糖尿病的人比没有糖尿病的人发生心血管疾病的可能性高2—4倍。
　　脑卒中：糖尿病是脑卒中的一个重要风险因素，因为长期的血糖水平升高会影响脑内的血管。糖尿病伴高血压的病人发生脑卒中的机率是单纯高血压病人的2倍。
　　糖尿病与肾疾病
　　糖尿病导致肾疾病是全世界需要透析或肾移植治疗肾衰的最常见原因。尿检查就可以发现早期的肾损害，特征性表现是白蛋白尿。很好地降低血糖和控制血压可以降低肾衰的风险和发生率。早期就诊于肾病专家可以延长肾衰病人的生命。
　　在发生糖尿病的20—30年中，糖尿病性肾病的进展缓慢。近25％的1型糖尿病和5％—10％的2型糖尿病病人发展为肾衰。但是，由于2型至少比1型糖尿病常见10倍，所以绝大部分的糖尿病和肾衰的病人为2型糖尿病。有几个因素可升高肾损害风险及其发生率，尤其是血糖和高血压的控制。
　　通过尿检查测量特定白蛋白的含量可早期发现肾损害。国际指引推荐每位糖尿病病人应每年作一次这样的尿检查。如果发现早期肾损害，就要用特定类型的降压药严格控制血压，这将减慢肾衰的发展。如果控制良好，可能预防糖尿病性肾病的发展。最后，可能将透析或移植治疗的需要推迟10—20年。
　　糖尿病与心血管疾病
　　糖尿病患者的心血管疾病发病率是普通人的2—6倍。心血管疾病是糖尿病的主要并发症，且是主要死因，临床上主要表现为冠心病、脑血管疾病与周围血管疾病，具体地说有心脏病发作、心绞痛、心力衰竭、脑卒中、下肢溃疡甚至坏疽导致截肢等。不仅如此，糖尿病患者与普通人相比，心血管疾病的发病年龄更早，而且临床表现更严重，甚至在糖耐量降低的早期，风险即已升高。
　　糖尿病患者在下列情况下并发心血管疾病，情况会更加严重：
　　年龄较轻的人群发生2型糖尿病，包括青少年儿童；
　　心血管疾病的发病危险因素在糖尿病早期（即糖耐量IGT降低时）已有所表现，随着疾病的发展，风险会越来越高；
　　糖尿病本身即可作为心血管疾病的一个危险因素，当合并其他危险因素如高血压、高血脂时，这些因素对糖尿病患者的伤害更严重；
　　糖尿病对血管的损害有数种机制，常共同促进疾病的发生，导致严重的全身表现，而这往往是无法预料的；
　　糖尿病妇女的绝经前冠心病防治已失去控制。
　　已经证明改善生活方式可以有效地预防糖尿病与耐量降低等情况。缺乏运动、吸烟与不合理膳食等都在一定程度上促进糖尿病和心血管疾病的发生发展，因此，合理减轻体重、戒烟、健康平衡的膳食与坚持有规律的运动等改善生活方式的措施对糖尿病与心血管疾病的预防起着双重积极的作用。
　　微量白蛋白尿、代谢综合征和糖尿病
　　糖尿病人患高血压的比例是非糖尿病人的2倍。单在美国，就有500万人既患有高血压，又有2型糖尿病。
　　微量白蛋白尿伴有代谢综合征，诊断标准为符合下列特征性表现中的三项：腰围增加、甘油三脂升高、HDL胆固醇降低、血压升高或空腹血糖升高。由于两者强相关，根据第三次全国卫生和营养调查的分析，研究者们建议，将微量白蛋白尿作为代谢综合征的一个部分看待将很有帮助。
　　在糖尿病的病人，微量白蛋白尿是肾损害的首个临床征象，而蛋白尿则提示存在严重的糖尿病性肾病。2型糖尿病的病人一旦出现蛋白尿，肾功能下降往往不可避免。
　　微量白蛋白尿很隐蔽
　　微量白蛋白尿常是“沉默的”，不伴任何病人可查觉的症状。但是，由于微量白蛋白尿伴着肾和心血管系统的重大风险，所以几个卫生组织建议某些病人要定期检查。
　　欧洲高血压学会—欧洲心脏学会2003年的高血压治疗指南推荐所有非糖尿病性高血压和糖尿病病人都要测量微量白蛋白尿。美国糖尿病学会建议1型或2型糖尿病病人每年要检查尿蛋白。美国全国肾基金组织建议常规检查要包括尿内多余蛋白检测，尤其是高危人群。
　　微量白蛋白尿筛查很容易
　　由于白蛋白排泄率检查是一种具成本—效益的方法，可识别需要额外预防和治疗心血管高危病人，所以总体上的共识是常规检查很有益。检查微量白蛋白尿的第一个简单检查就是将一块特别设计的化学试纸浸入尿样。试纸的颜色改变将指示尿中蛋白质的水平。如果为阳性，则用进一步的检查证实该结果。一般来说，尿中每分钟排出的白蛋白少于30毫克。但是，微量白蛋白尿病人的排泄率可升至30—299毫克，蛋白尿的病人则超过300。
　　用适当的抗高血压药物治疗微量白蛋白尿
　　由于微量白蛋白尿是“动脉之窗”，因此这是一个很好的办法帮助临床医生识别高危病人，并估计治疗和控制高血压可能带来的益处。发现微量白蛋白尿可优化治疗，有助于预防或延缓肾脏并发症的进展。对于高血压、糖尿病或两者都有的病人，治疗的首要目标就是控制血压或血糖。对于高血压的病人，医生可能会为1型糖尿病（胰岛素依赖型）的病人开一种称为ACE（血管紧张素转化酶）抑制剂的药物，或为2型糖尿病（非胰岛素依赖型）的病人开血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。这些药对肾功能的保护作用比其它药物都强，而血压控制的水平都一样。美国糖尿病协会推荐糖尿病病人的血压应控制在130／80以下。没有糖尿病的高血压和微量白蛋白尿的病人服用抗高血压药也很有益。他们和血压也应维持在130／80以下。
　　糖尿病的药物处理
　　2型糖尿病有β细胞的进行性退化，这就是为什么大部分2型糖尿病患者需要胰岛素治疗的原因，要么是单用胰岛素治疗，要么是联合口服药物。近期的研究显示，早期干预不仅可以改善血糖，还可以预防或延缓β细胞功能的丧失，还可能使糖尿病缓解。
　　在大部分病例，2型糖尿病患者要在确诊后约10—15年开始胰岛素治疗，此时并发症已经发生，已经错过了逆转β细胞功能的机会。
　　控制血糖的定义是空腹血糖控制并维持在90和130mg／dL之间，且餐后血糖峰（称为餐后血糖）低于180mg／dL，且AIc低于7％。胰岛素是一种强效的降糖药物。先进的或强效的胰岛素方案加上患者教育已显示可有效地帮助人们达到这个目标。但是，大部分2型糖尿病的患者还没有接受胰岛素治疗，或许多接受胰岛素治疗的剂量不足以达到上述目标，这可能就是为什么大部分糖尿病患者的AIc高于7％的原因。