国家医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保

近期，国家医保局启动了一系列改革，主要针对职工医保门诊共济保障机制进行了重要调整。这一改革引发了社会各界的广泛关注，尤其是部分群众对于改革后职工医保个人账户划入减少的问题持有疑虑，同时对改革后看病就医的便利性有所顾虑。针对这些社会热点问题，国家医疗保障局的负责人接受了记者的采访并作出回应。

这次改革的背景是什么呢？我国职工医保制度自1998年建立以来，一直采用社会统筹和个人账户相结合的保障模式。随着时间的推移，经济社会发生了巨大变化，个人账户的风险自担、自我保障门诊费用的方式已经难以满足保障群众健康的需要。具体来说，存在三个不适应。

随着慢性病在我国居民健康中的占比越来越高，原有制度难以满足现实需求。全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，疾病负担也占总疾病负担的70%以上。治疗慢性病需要门诊早诊早治、健康管理，避免小病拖成大病。

医疗技术的飞速发展使得门诊可提供的医疗服务大幅增加，但个人账户的资金积累难以适应参保人对门诊需求的增长。过去必须通过住院才能开展的检查检验及部分手术项目，现在通过门诊就可以解决。

我国老龄化趋势明显加快，老年人的医疗需求远高于中青年。但原有制度对门诊保障力度不足，导致老年人小病不舍得花钱治疗，最终可能拖成大病。这不仅增加了老年人的身心痛苦和家人的照护负担，也导致了医疗费用的增加。

基于以上原因，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。国家医保局经过反复论证、深入研究后，形成了改革方案并向社会公开征求意见。最终，改革正式启动。那么这次改革可以为参保人带来哪些获益呢？

改革将实现大部分地区普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来不能报销的地区现在可以报销了，原来可以报销的地区报销额度更高了。除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也能得到报销。部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用也被纳入普通门诊报销范围。符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务也被纳入门诊报销范围。这将大大减轻参保人的经济负担。

改革通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。过去由于普通门诊保障不足导致不合理的医疗行为频发如“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等。改革后参保人在普通门诊就能享受报销待遇这将降低居高不下的住院率减轻大医院病床周转的压力促进医疗资源合理配置使优质医疗资源得以留给真正需要的病人。

本次医保个人账户改革力度空前，为广大参保人带来了更多便利和福利。在三个方面对个人账户的使用范围进行了大幅拓展。改革后的个人账户不仅可以用于支付个人在定点医疗机构就医时的医疗费用，还可以支持支付配偶、父母、子女的医疗费用，这一举措极大地增强了医保的家庭共济性。在定点零售药店，参保人可以使用个人账户支付购买药品、医疗器械以及医用耗材等费用，这一变化使得个人账户的使用更加灵活多样。更令人欣喜的是，部分地区还允许使用个人账户为家人支付城乡居民基本医疗保险的个人缴费，这一创新举措无疑将为众多家庭带来实实在在的实惠。

那么，这次改革是如何推进的呢？其实，这次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立了职工医保普通门诊统筹报销机制。通过调整单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供了有力的资金支持。这意味着，改革后的医保资金将被更有效地利用，更好地满足了广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求。这种“待遇置换，资金平移”的改革方式，确保了改革的顺利进行。

关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》做出了明确的设计。其中，有三个“不变”和两个“调整”的特点。三个“不变”是指：个人账户结余的归属不变，无论是改革前的历史结余还是改革后的新划入形成的结余，都仍然属于个人所有，可以结转使用和继承；在职职工个人缴费的比例和流向不变，个人缴费仍然全额划入个人账户；退休人员不缴费的政策不变，退休人员无需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

而两个“调整”则是指针对在职职工和退休职工的个人账户划入方式进行的调整。对于在职职工而言，改革后，单位缴费不再划入个人账户，而是划入统筹基金。对于退休人员，改革前个人账户的划入标准主要是根据个人的养老金发放数来计算；改革后，则根据本统筹地区实施改革当年的基本养老金平均水平来计算划入标准，虽然标准有所降低，但仍然是实实在在的福利。

这次医保个人账户的改革旨在更好地满足广大参保人的需求，让医保资金得到更有效的利用。这一改革不仅增强了医保的家庭共济性，还使得个人账户的使用更加灵活多样。相信在不久的将来，这一改革将为广大参保人带来更多的便利和福利。