糖尿病周围血管病模板

病历书写模板

一、主诉及现病史

患者自述已有反复的血糖升高现象，已持续数年。近期出现下肢间歇性跛行、静息痛或溃疡，症状逐渐加重，已持续多月。患者糖尿病病程较长，当前正在使用的降糖方案详细记录了患者的血糖控制情况。下肢症状包括麻木、疼痛（如针刺或烧灼感）、发冷等。若患者已出现皮肤溃疡或坏疽，需详细记录其部位及持续时间。

二、体格检查

血管检查显示足背动脉或胫后动脉搏动减弱甚至消失，皮温明显降低，两侧温差显著。神经检查则发现震动觉和痛觉减退，踝反射明显减弱。若存在溃疡，医生将评估其大小、形状及分泌物的性质。

三、辅助检查

必查项目包括踝肱指数（ABI），此指数低于0.9则提示缺血。通过下肢动脉超声或CT血管造影来明确血管狭窄或闭塞的具体部位。神经电生理检查则用于评估是否合并神经病变。根据患者情况，可能还需要进行血脂、炎症指标（如CRP）和肌电图等检查。

二、诊断标准及临床诊断

结合患者的糖尿病病史及下肢缺血症状（如间歇性跛行、静息痛），再配合体征（动脉搏动减弱、皮温降低、溃疡或坏疽），可以进行初步的临床诊断。辅助诊断则依赖于ABI的异常或影像学对血管狭窄/闭塞的确认。

三、治疗方案

首先进行基础治疗，包括将血糖控制作为核心目标，使用胰岛素或口服降糖药如二甲双胍、SGLT-2抑制剂来达到目标HbA1c水平。建议患者保持低脂饮食并适度运动。药物治疗方面，使用前列地尔注射液、胰激肽原酶等改善循环，阿司匹林或氯吡格雷抗血小板，以及他汀类药物降脂。对于严重缺血的患者，考虑进行血管成形术或旁路移植术。若已出现溃疡或坏疽，则进行清创、负压引流，必要时需进行截肢。

四、随访与监测

患者每三个月需要复查ABI、血糖及血脂。建议患者每日自查足部，以防外伤感染。

注：本模板需根据患者个体情况灵活调整，严格遵循临床指南建议。