糖尿病慢病管理的流程

糖尿病管理：筛查、诊断、建档、随访与治疗

一、高危人群筛查与诊断

针对35岁及以上常住居民中的糖尿病高危人群，如超重、有家族史等，进行空腹血糖检测，建议每年至少进行一次。诊断标准包括空腹血糖升高、OGTT 2h血糖升高或糖化血红蛋白（HbA1c）升高，一旦确诊，即进入糖尿病管理程序。

二、建档与评估

确诊后，基层医疗机构如社区卫生服务中心将建立患者的健康档案，记录病史、生活方式等信息。进行并发症评估，包括检查足背动脉搏动、眼底、肾功能等，以了解是否存在大血管或微血管并发症。

三、随访管理

每年至少进行四次面对面随访，包括空腹血糖、血压、体重等检测。根据随访结果进行分类干预，对于血糖控制满意的患者，预约下次随访；对于血糖控制不达标或出现不良反应的患者，调整药物或转诊至上级医院；对于危急情况，如血糖极高或低血糖，进行紧急转诊并在2周内跟进。

四、治疗与干预

根据患者的具体情况，选择口服降糖药或胰岛素进行药物治疗。进行生活方式干预，包括饮食控制和规律运动。饮食控制包括低碳水化合物、限盐等；运动方面，推荐每周进行至少150分钟中等强度的活动。

五、健康教育与自我管理

对患者进行血糖自我监测、药物规范使用以及并发症预防等方面的教育。提供心理支持，帮助患者建立积极心态，提高治疗依从性。

六、年度健康体检

每年进行全面的健康检查，包括血压、血糖、血脂、眼底、肾功能等，以了解患者的健康状况。

七、转诊与多学科协作

建立基层机构与上级医院的转诊机制，对于复杂病例，由内分泌科、营养师等专科团队联合管理。如需享受医保待遇，还需按照政策要求完成慢病办理流程，包括政策咨询、材料准备和提交审核等步骤。

糖尿病管理需要早期干预和长期规范管理，结合患者个体情况动态调整管理策略，以达到最佳的治疗效果。