中医治糖尿病病历怎么写

一、概述

记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业和就诊日期。这些信息为后续的诊断和治疗提供了基础。

二、主要症状描述

以简洁明了的方式记录患者的主要症状及其持续时间，例如：“患者多饮、多食、多尿，伴随体重下降已持续三个月”。

三、详细病史

详细叙述患者的现病史，包括：

1. 起病情况：记录患者发病时的情境和症状特点，如饮水量增加、尿频等。

2. 治疗历程与效果：了解患者已经接受的治疗及其效果，为后续治疗提供参考。

3. 当前伴随症状：记录患者目前出现的伴随症状，如口干口苦、腰膝酸软等。

四、既往病史与家族背景

了解患者的糖尿病病程、并发症情况以及家族遗传背景，这些信息对疾病的预测和治疗效果的评估具有重要意义。

五、中医四诊合参

1. 望诊：观察患者的体型、面色和舌象，以辅助诊断。

2. 闻诊：通过气味和声音获取更多病情信息。

3. 问诊：详细询问患者的主观症状，如口渴程度、睡眠情况等。

4. 切诊：通过脉象特点进行辨证分析。

六、实验室检查

记录患者的血糖、尿糖、糖化血红蛋白等实验室检测数据，为疾病诊断和治疗方案的调整提供科学依据。

七、辨证分析

结合四诊结果，对病情进行归纳分析，明确病机，如阴虚燥热、气阴两虚等。

八、诊断结论

1. 中医诊断：根据病情，确诊为消渴病，并注明证型。

2. 西医诊断：依据实验室检查和临床表现，确诊为2型糖尿病。

九、治疗方案

1. 中药方剂：根据患者证型，选用适当的中药方剂，如消渴方加减。

2. 饮食建议：提供针对性的饮食调护建议，帮助患者控制病情。

3. 运动指导：鼓励患者适当进行运动，以提高治疗效果。

4. 复诊计划：制定复诊计划，定期跟踪患者病情，调整治疗方案。

在记录医案时，可以参考李可老中医治疗虚寒型糖尿病的医案记录方式或蔡穗珍治疗糖尿病眩晕的病程记录方法。注重体现个体化的辨证思路，避免简单套用模板。