糖尿病诊疗史 糖尿病诊治过程怎么写

病历记录：患者概况与糖尿病详情

一、基本信息概览：

1. 患者标识：

记录患者的姓名、性别、年龄、职业以及联系方式。还需记录病历号及就诊日期，作为病情追踪的标识。

2. 主诉简述：

详细记录核心症状，如“发现血糖升高已有五年，近一年血糖控制不佳，伴随乏力及视物模糊等症状”。症状持续时间及加重因素也要详细记录，以便了解病情发展。

二、现病史详述：

1. 病程轨迹：

记录患者的初诊时间、诊断依据（如血糖或糖化血红蛋白HbA1c的数值）。详述既往的治疗方案，包括使用的药物名称、剂量及疗程，并评估其效果。

2. 当前状况：

记录患者近期的血糖波动范围（包括空腹及餐后血糖）。详细描述任何并发症的症状，如视物模糊、肢端麻木等，为后续治疗提供参考。

三、辅助检查数据：

1. 实验室检测：

必须进行空腹血糖、糖化血红蛋白HbA1c及C肽释放试验。针对并发症进行筛查，如尿微量白蛋白、眼底检查及神经传导测定。

2. 影像学检查：

针对周围血管病变，进行下肢动脉彩超检查。

四、治疗方案定制：

1. 药物调整：

根据患者的具体情况，制定具体的用药方案。例如，“甘精胰岛素睡前皮射，结合二甲双胍每日三次口服”。

2. 非药物干预：

除了药物治疗，还需注意饮食控制和运动处方。详细列出饮食的每日热量分配及运动的频次和强度。

五、随访计划安排：

1. 血糖监测：

安排患者每周至少监测血糖三次，以了解治疗效果和血糖波动情况。

2. 并发症复查：

根据病情，安排患者每三个月进行一次糖化血红蛋白HbA1c检查及其他相关并发症的复查，以确保病情的稳定和及时发现可能的并发症。

示例片段：

患者张先生，男性，55岁。五年前确诊为糖尿病，近一个月来空腹血糖持续升高，波动在8-11mmol/L之间。目前使用二甲双胍进行治疗，并结合生活方式干预。近期出现周围神经病变的症状，表现为双足麻木，10g尼龙丝试验阳性。随访计划安排为每周监测血糖，每三个月进行一次糖化血红蛋白HbA1c检查及其他相关并发症的复查。