护理干预糖尿病计划表

糖尿病综合管理方案

一、基础信息掌握

我们需要详细登记患者的基本信息，包括姓名、年龄等，并对糖尿病类型、病程及家族史进行详细询问。我们还要对患者的合并症（如高血压、肾病等）及用药历史进行深入了解。这一步是构建个性化管理方案的基础。

二、健康状态全面评估

对患者的健康状态进行全面评估，包括生命体征的监测（如血压、BMI）、足部皮肤检查、视力检测以及神经感觉检查。实验室指标，如空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）和尿蛋白等，也是评估的重要依据。这些评估结果将为我们制定干预措施提供关键依据。

三、核心干预措施的实施

1. 饮食管理：由注册营养师为患者制定个性化的饮食方案，以低脂高纤维为主，控制碳水化合物的摄入，并采用食物交换份法。患者需记录每日饮食情况，避免高糖高盐食品，并定时定量进餐。

2. 运动指导：指导患者进行中等强度的有氧运动，如快走、游泳等，并结合抗阻训练。运动前后需监测血糖，以避免低血糖的风险。

3. 血糖监测：根据病情，指导患者监测空腹和餐后血糖，并每3-6个月检测一次HbA1c。教会患者正确使用血糖仪并妥善记录数据。

4. 药物治疗：对于需要药物治疗的患者，我们将根据其具体情况选择合适的口服药物（如磺脲类、双胍类等），并强调按时服药及副作用观察。对于需要注射胰岛素的患者，我们将进行注射技术培训，包括轮换注射部位和剂量调整等。

四、并发症的预防与处理

1. 定期筛查：进行眼底检查、足部溃疡风险评估和肾功能监测等，以早期发现可能的并发症。

2. 紧急处理：教育患者如何应对低血糖和酮症酸中毒等紧急情况，并随身携带糖块以应对低血糖。

五、教育与心理支持

提供自我管理培训，包括饮食计算、胰岛素注射和足部护理技能等。进行心理干预，包括焦虑/抑郁筛查，鼓励患者加入支持小组，以帮助他们更好地应对糖尿病带来的心理压力。

六、随访与调整

制定短期和长期的随访计划。短期内，患者出院后2周需复诊，评估血糖控制情况并调整方案。长期内，每3个月进行一次综合评估，以监测并发症的进展。

七、特别关注肥胖患者

对于肥胖患者，我们设定了明确的减重目标减重5%-15%。研究表明，减重≥10%可以显著提高糖尿病的缓解率。这一目标的实现将极大地改善患者的生活质量。值得注意的是，整个管理计划需根据患者个体情况进行动态调整，并优先参考的医学指南（如2025年ADA指南）中的“以人为中心”管理理念。完整的管理模板可参照临床护理表单进行设计和执行。