糖尿病个案病史 糖尿病个案病史怎么写

一、患者概况

详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业以及婚姻状况。还需了解患者的住址和联系电话以便后续联系。若病史陈述者并非患者本人，需注明其关系及所提供信息的可靠性。

二、病情起点

简明扼要地记录患者就诊的原因，如：“长期血糖升高，近期出现视物模糊和肢端麻木”。

三、现病史详述

1. 疾病发现过程：记录患者初次发现疾病的日期、诊断的主要依据（如血糖值或糖化血红蛋白HbA1c的检测结果），以及确诊的医疗机构。

2. 症状演变：详细描绘三多一少症状（多饮、多食、多尿、体重下降）的出现及其变化情况。同时记录任何并发症的症状，如视物模糊、肢端麻木等。

3. 治疗历程：详述患者的用药情况，包括药物的名称、剂量、使用时间和效果。同时记录胰岛素的使用情况，包括类型、注射方案和剂量的调整。

4. 监测情况：了解患者的血糖监测频率，以及最近一次空腹血糖和餐后血糖的数值。

四、深入了解既往史

1. 合并疾病：记录患者是否患有高血压、高血脂、心脑血管疾病等其他疾病。

2. 手术与外伤：特别关注与当前疾病相关的手术或外伤历史。

3. 传染病史：记录患者是否有传染病的相关病史。

五、个人生活习惯

1. 生活方式：了解患者的饮食结构、运动习惯、吸烟和饮酒史等。

2. 职业与环境：记录患者的职业性质，是否有特殊的职业暴露史。

3. 睡眠质量：了解患者的睡眠状况，是否有多梦、失眠等问题。

六、家族背景调查

1. 直系亲属疾病：特别询问患者直系亲属中是否有糖尿病病史，并注明类型及发病年龄。

2. 遗传代谢疾病：了解家族中是否有其他遗传代谢性疾病的病史。

七、系统回顾与重点询问

系统回顾患者病史，重点询问心血管系统（胸闷、心悸）、神经系统（感觉异常）、泌尿系统（尿频、泡沫尿）和视觉系统（视力变化）的相关症状。

八、体格检查关键信息

记录患者的BMI、腰围和血压等关键信息。进行足部检查，包括溃疡、感觉以及脉搏情况。若进行了眼底检查，还需记录检查结果。

九、辅助检查摘要

列出患者近期的重要检查结果，包括实验室检查的HbA1c、OGTT、血脂、肾功能等，以及血管超声、神经电生理等影像学检查的结果。

十、初步诊断结论

根据患者的病史和检查结果，给出初步的诊断意见，包括糖尿病的分型（1型、2型或特殊类型）、并发症的分级以及任何合并症的诊断。