国家医保局回应职工医保门诊共济保障机制改革

近日，我国一些地方正在推进职工医保门诊共济保障机制改革，这一改革引起了广大民众的关注。其中，部分群众对于改革后职工医保个人账户划入减少表示疑虑，同时也对改革后的看病就医便利性有所顾虑。针对这些社会热点问题，国家医保局相关负责人在接受记者采访时进行了解答。

问及此次改革的背景，负责人介绍到，我国的职工医保制度自1998年建立以来，一直实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。但随着经济社会的发展以及疾病谱的变化，原有的个人账户保障模式已经难以满足群众健康的需要。具体表现在三个方面：一是慢性病化的疾病谱使得原有制度难以适应；二是医疗技术的飞速进步使得门诊服务需求增长迅速，而个人账户的资金积累难以适应这一增长；三是我国老龄化发展趋势使得原有制度对门诊保障力度不足。群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。

针对这些现实问题，国家医保局从2018年开始谋划改革工作，并于2021年4月正式发布改革意见，改革正式启动。那么，这次改革具体能为参保人带来哪些获益呢？

改革后大部分地区实现了普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来不能报销的地区现在可以报销了，原来可以报销的地区报销额度更高了。而且除了药品费用可以报销外，检查、检验、治疗等费用也可以报销。部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用也被纳入普通门诊报销范围。符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务也被纳入门诊报销范围。改革还有助于优化医疗资源配置并缓解“住院难”问题。改革还将个人账户使用范围由参保人本人拓展到了家庭成员，让个人账户的余额得以更高效的利用。

那么这次改革的具体路径是怎样的呢？改革后参保人个人账户里面的结余受影响吗？负责人指出，这次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下进行的。通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例来为普通门诊报销提供资金支持。《指导意见》明确了个人账户划入方式的调整主要有三个“不变”和两个“调整”。三个“不变”指的是个人账户结余的归属不变、个人账户支付范围不变以及个人账户使用管理办法不变；而两个“调整”则是指单位缴费部分不再全部划入个人账户，以及个人缴费部分依旧划入个人账户但计入方式有所调整。总的来说就是实现待遇置换和资金平移的改革方式。此次改革是为了更好地满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求而进行的调整和优化。关于个人账户的改革，对于职工医保的影响深远。关于本金和利息的归属问题，无论是历史上的结余还是改革后的新划入资金，都明确属于个人所有，且可以结转使用和继承，这一点的明确，给予了广大职工极大的安心。

对于在职职工，个人的缴费比例和流向并未发生改变。每位在职职工的个人医保缴费依然全额划入个人账户，这充分保障了职工的医保权益。而对于单位缴费的部分，改革后其划入个人账户的部分将被划入统筹基金，这无疑是对医保资金的一种再分配。

对于广大退休人员，他们依然不需要缴纳医保费用，个人账户的资金仍然由医保统筹基金划入。这一政策充分照顾了退休人员的实际困难，体现了社会的关怀。

改革并非一成不变，也有部分调整。对于在职职工和退休人员，他们的个人账户划入方式将按照不同的方法进行调整。特别是改革后，退休人员的个人账户划入资金的标准有所降低。这样的调整，旨在通过调整个人账户的划入方式，来置换普通门诊统筹报销。这无疑是一个创新之举，旨在更好地发挥医保的作用。

此次改革的核心目的，是以调整个人账户的方式来实现普通门诊的统筹报销。虽然改革会带来个人账户资金不同程度的减少，但改革的初衷是为了更好地发挥医保的作用，防止因病致贫、因病返贫的现象发生。我们始终坚持稳步推进，处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

对于改革在济病济困方面的考虑，我们注重向患病群众倾斜。改革前，职工门诊就医主要依赖个人账户保障，这对于健康人群而言，个人账户可能用不完，形成资金沉淀；而对于病患多的群体，个人账户又常常不够用。改革后，通过建立门诊统筹报销，将更有效地分配医保基金，使其更多地用于病患多的群体。这一改革，将更公平、更合理地分配医疗资源，让每一个需要的人都能得到及时的医疗帮助。