糖尿病门诊单 糖尿病门诊病例报告范文

病历记录模板

一、患者基本信息

患者姓名、性别、年龄等人口学资料需详细记录。职业及联系方式等信息有助于评估生活方式及进行随访管理。

二、主诉

详细记录患者的主要症状及其持续时间，例如：“持续口渴、多饮、多尿伴体重下降三个月，空腹血糖升高”。

三、现病史

详细描述患者的症状特点，包括每日饮水量、尿频程度等。记录既往血糖检测的最高值，以及已用药物（如二甲双胍）及效果。

四、既往史与家族史

注明患者是否有高血压等其他合并症，以及直系亲属中是否有糖尿病史。

五、体格检查

包括生命体征、BMI计算及专科检查。例如，BP 130/80mmHg，BMI计算结果为28kg/m（超重标准），足背动脉搏动、神经病变筛查等。

六、辅助检查

常规辅助检查包括血糖系列、糖化血红蛋白及尿常规等。记录具体的检测值，如空腹9.5mmol/L↑，糖化血红蛋白8.5%等。

七、诊断

以规范格式示例：2型糖尿病（初诊）、糖尿病周围神经病变（Toronto评分2分）、超重（BMI 28kg/m）。

八、治疗方案

治疗方案需分层记录，包括生活方式干预（饮食控制、运动处方）、药物治疗（口服药、胰岛素）、监测计划等。详细记录药物剂量及血糖监测频率。

九、签名与日期

医师签名及记录日期需清晰完整。

注意事项：

1. 初诊病例需包含糖尿病健康教育记录，向患者详细解释病情及治疗方案。

2. 复诊病例应对比既往指标变化，调整治疗方案。

3. 急诊病例需重点描述急性并发症，如酮症酸中毒，并立即进行治疗。

此模板可作为内分泌科或糖尿病专科门诊病历的参考，根据实际需要进行调整和完善。