糖尿病足的临床诊断和治疗保健
一、糖尿病足的流行病学概述
糖尿病足是糖尿病的慢性合并症之一，也是导致糖尿病人截肢的主要原因。随着糖尿病患病人数的增加、糖尿病人均寿命的延长以及老龄化人口的增加，糖尿病脚的发病率也在不断增加。糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因，轻微的外部伤害也可能迅速导致溃疡、感染和坏疽，甚至需要截肢。
二、糖尿病足的发病机理
1. 神经病变导致感觉障碍是糖尿病足形成的基础。
肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引发感染。由于感觉障碍，患者无法及时感知并处理微小病变，导致伤口迅速扩展。
2. 下肢动脉硬化导致足部缺血，加剧了糖尿病足的发生。
下肢动脉硬化后，特别是足趾部位的血流大幅下降，使得患者在夜间因足趾疼痛而醒来，且需要行走才能缓解。在需要迅速增加血循环的情况下，如外伤、感染、过冷或过热等，血流无法相应增加，可能引起坏疽。
3. 感染是糖尿病足的。
神经病变和缺血容易引发局部创伤，继而发生严重感染。轻微的创伤，如足底压疮、趾甲修剪过短、足癣治疗不当等，都可能引发继发感染。
三、糖尿病足的危险因素
糖尿病足的危险因素包括糖尿病病程长、长期血糖控制不良、穿着不合适的鞋、足的卫生保健差、有足溃疡的既往史、神经病变的症状和体征、其他慢性并发症的存在、严重的足畸形以及其他个人因素如社会经济条件差、独自生活、拒绝治疗和护理、吸烟和酗酒等。随访频度应根据病情的类型和程度而定。
四、糖尿病足病变的分级和表现
糖尿病足病变的分级常用的是Wagner分级法。根据临床表现分为不同的级别，其中0级是指有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。对于不同级别的糖尿病足患者，其临床表现各有不同，需要及时诊断和治疗。对于糖尿病患者来说，预防糖尿病足的发生至关重要，保持良好的血糖控制、足的卫生和穿着合适的鞋等都是有效的预防措施。糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症之一，其严重程度直接影响患者的生活质量和预后。临床上，我们通常根据溃疡的深度、感染程度和坏疽的范围对其进行分级。这种分级不仅有助于医生评估病情，还能指导治疗决策。
对于0级的患者，虽然尚未出现溃疡，但存在发生溃疡的高度危险因素。对于这些患者，加强足的防护教育至关重要，定期随访也是必不可少的。而1级溃疡表现为神经性溃疡，主要发生在足的压力承受点，如足跟部、足或趾底部。这些溃疡通常由胼胝包围。
随着溃疡的加深，病情进入2级和3级。2级溃疡较深，常合并软组织感染；而3级溃疡已影响到骨组织，并可能出现深部脓肿或炎。这两种级别的溃疡都可能伴随特殊的细菌感染，如厌氧菌、产气菌等。
到了4级和5级，坏疽成为主要特征。4级坏疽通常与缺血性溃疡有关，可能出现在足的特定部位，常合并神经病变。而5级坏疽则已影响到整个足部，大动脉阻塞起主要作用，同时神经病变和感染也在其中扮演重要角色。
最近，德国蒂宾根大学的Beckert等人提出了一种新的糖尿病足溃疡严重程度评分（DUSS）系统。这一系统简单实用，通过对是否可触及足动脉搏动、溃疡是否深达骨面、溃疡的位置和是否为多发溃疡等四项指标进行打分，能够较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。
糖尿病足的出现与三个征兆密切相关：糖尿病引起的下肢血管病变、周围神经病变和感染。下肢血管病变可能导致足背动脉搏动减弱或消失；周围神经病变则表现为疼痛、麻木、燥热、刺痛等症状。若在这些基础上，由于保护措施不得力导致皮肤破损，便可能进一步发展成糖尿病足。
在临床检查方面，神经系统检查是了解患者是否仍存在保护性的感觉的重要手段。除此之外，还需要进行足部彩色B超检查（多普勒检查）以及电生理检查等，以全面了解病情并制定相应的治疗方案。
糖尿病足的早期发现和及时治疗对于改善患者预后至关重要。每个糖尿病患者都应密切关注足部的变化，定期进行足部检查，并遵循医生的建议进行治疗和防护，以避免病情恶化。糖尿病足溃疡风险评估与检测：深入浅出的诊断之旅
对于糖尿病足溃疡的风险评估，一个简便且实用的方法就是使用Semmes-Weinstein尼龙丝检测法。只需轻轻接触患者的大足趾、足跟和前足趾，便可知道尼龙丝是否能被感知。感知正常，说明神经功能良好；若感知缺失，则预示着可能存在周围神经病变的风险，特别是对于那些即将面临糖尿病足溃疡的患者。这种检测方式既简单又准确，重复性好，已在发达国家广泛应用。在实际操作时，应确保尼龙丝在测试前已在检查者手掌上试验过，避免使用过于僵硬的尼龙丝。测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤，并施加适当的压力使其弯曲约1cm。
除了感觉检测，皮肤温度测定也是评估糖尿病足风险的重要手段。定性测定可以通过简单的温热水杯和音叉或不锈钢小棍进行。更为精准的是手持式的皮肤温度测定仪，如infra-red dermal thermometry，它不仅能快速方便地进行测定，而且准确性和重复性都非常好。
足部压力测定对于糖尿病足的诊断具有重要意义。诸如MatScan和FootScan等系统能够通过受试者行走在多点压力敏感器平板上来分析足部压力分布。通过计算机成像，我们可以清楚地看到哪些区域是主要受力区域，哪些是非受力区域。这样的信息不仅能帮助我们了解患者的步态，还能为我们提供压力异常矫正的依据。矫正的基本原则是增加足底与地面的接触面积，避免局部压力过大导致溃疡。
除了这些检查方法，周围血管的检查也是至关重要的。我们可以通过触诊来感知足背动脉和胫后动脉的搏动情况，初步了解足部大血管的状况。更为精细的检查包括踝动脉-肱动脉血压比值（ABI），它能反映下肢血压与血管状态。多普勒超声、激光测定等先进工具的应用使得血管检查更为便捷和准确。跨皮氧分压则能反映微循环状态，进一步揭示周围动脉的供血情况。
对于一个糖尿病足溃疡患者来说，感染的存在往往使得情况更为复杂。判断感染与否以及感染的程度对于治疗至关重要。除了常规的红肿、疼痛和触痛等体征外，脓性渗出、捻发音或深部的窦道等更可靠的感染表现也是我们关注的重点。特殊检查如X平片可以帮助我们发现深部感染的证据，如局部组织内的气体或骨组织的侵蚀。
糖尿病足溃疡风险评估与检测是一个复杂但必要的过程。通过深入了解患者的神经、血管和感染状况，我们能够制定出更为精准的治疗方案，帮助患者远离糖尿病足的威胁。糖尿病足的早期诊断与治疗是保障患者生活质量的关键所在。通过先进的扫描技术，如标记为“In”的白细胞扫描技术，我们能够发现早期的感染迹象，但该技术尚无法准确区分软组织病变和骨组织病变。尽管核磁共振诊断技术在显示骨组织和骨关节形态方面表现出极高的敏感性和特异性，但其对于糖尿病足的实际应用价值尚待进一步验证。
对于糖尿病足的治疗，预防胜于一切。早期诊断和早期治疗不仅能显著改善患者的生活质量，还能大幅度减少相关的医疗支出，为社会带来重大的经济效益。治疗的基础是控制血糖，同时针对周围血管病变进行专科治疗。采用中西医结合的六位一体给药途径，包括口服中药活血通脉、静脉输液营养神经、扩张血管等。
一般治疗包括支持对症治疗、严格控制血糖、局部清创和加强患者教育。对于感染，金黄色葡萄球菌是常见的病原菌，需要尽早进行细菌培养并选用有效的抗生素。对于缺血性足溃疡的治疗，根据血管病变的严重程度，可以选择内科保守治疗、血管重建术甚至截肢。其中，高压氧治疗作为一种新兴治疗方法，通过提高新生组织的血管化生、增加胶原的合成等机制，被广泛应用于糖尿病足的治疗。
神经性足溃疡的治疗则更注重改变足部异常应力、改善神经功能以及覆盖合适的敷料。对于部分坏疽严重且保守治疗无效的患者，截肢可能是必要的选择。
糖尿病足的治疗已经取得了显著的进展，但仍没有一种方法可以完全治愈。建立完善的防治体系至关重要。最近出现的自体干细胞移植血管再生疗法为治疗糖尿病足提供了新的希望，通过建立丰富的侧支循环，从根本上解决肢端的缺血问题。这种治疗方法为众多患者带来了福音，预示着未来糖尿病足治疗的新方向。自体干细胞移植治疗的优势及其与糖尿病足预防护理的关联
自体干细胞移植作为一种先进的医疗技术，展现出了其在治疗多种疾病中的独特优势。它不存在免疫排异反应，使得治疗过程更为安全。由于使用的是患者自身的干细胞，因此不涉及胚胎干细胞问题，为社会大众所接受。对于中老年慢性肢体缺血患者，这种治疗方法手术无风险、远期效果明显，为他们带来了福音。更令人欣喜的是，这种治疗方法具有可重复性，可重复多次使用以达到最佳效果。
在探讨自体干细胞移植与糖尿病足的联系之前，我们先了解一下干细胞移植治疗动脉缺血的机理。中含有的间充质干细胞可以在缺血环境下转化为血管内皮前体细胞，这一特性为自体干细胞移植治疗动脉缺血提供了可能。中的内皮前体细胞及前体细胞的共同祖细胞也可以在缺血环境下发挥治疗作用。间充质干细胞在缺血环境中分泌的大量细胞因子，如VEGF等，促进血管再生，进一步证明了自体干细胞移植的优势。
对于糖尿病患者而言，预防糖尿病足的发生是极其重要的。在糖尿病确诊后，积极控制糖尿病、合理分配饮食、应用降糖药物及胰岛素是预防糖尿病肢端坏疽的长期任务。控制高血脂和早期动脉硬化因素也是预防糖尿病足的重要内容。患者需仔细护理和预防足部可能发生的病变，从思想上引起足够的重视，将足部护理视为生活的组成部分。在日常生活中，养成良好的足部卫生习惯至关重要，包括每日用温水洗脚、保持足部清洁、避免烫伤和皮肤破损等。
糖尿病患者的足部自我检查和保健也是至关重要的。每天检查双脚，用手触摸足背和足底，及时发现并处理任何异常变化。对于水疱、割伤、发红等问题，必须马上向医生报告。在日常生活中，患者还需要善待双脚，如每天用温水洗脚、修剪趾甲、轻柔处理鸡眼和老茧、避免自行处理疣等问题、选择有衬垫的袜子等。
丢弃磨损的袜子，呵护双脚自然健康
为了保持双脚的健康，我们必须关注细节，从丢弃磨损的袜子开始。破旧或衬垫磨损的袜子不仅会让你感到不舒适，还可能引发脚部问题。
当你的脚感到寒冷时，不要使用热水袋或热水瓶来暖脚。取而代之的，穿上舒适的袜子，或者盖上柔软的毛毯。晚上是购买鞋子的最佳时间，因为此时的脚会稍微肿胀。试鞋时，记得穿上最厚的带衬垫的袜子，确保鞋子内部没有皱纹或硬的接缝，让鞋子从一开始就舒适合适。
运动时，选择合适的运动鞋至关重要，它们具有优秀的保护设计。日常穿着的鞋子，应选择平底鞋，最好是圆头、系带的皮鞋。步行鞋也是一个很好的选择，但要避免高跟或尖头鞋，以及不透气、不合脚的聚乙烯或塑料鞋子。逐渐适应新鞋，第一天只穿一小时，然后仔细检查双脚。
医生指定的专用鞋或鞋垫需要每天穿用，仅仅放在鞋柜里是不够的。为了预防足部感染，不要使用护肤水或护肤霜在脚趾之间，每天更换干净的袜子。洗澡或淋浴后，立即把脚擦干，包括脚趾间的部分。
传统中医对糖尿病足有着深刻的理解。例如，《素问》和《灵枢》等古代医书对此有所记载。明代和清代的医家也对糖尿病足进行了详细的论述和辨证治疗。当代中医对糖尿病足的发病原因有着深刻的认识，认为主要是气阴两虚、经脉瘀阻、血行不畅等原因导致肢端失养，形成脉痹、脱疽。
其中，瘀血阻滞、脉络痹阻是糖尿病坏疽的主要病理改变。临床与实验已经证实，这些患者普遍存在微循环障碍等异常改变。湿热、热毒蕴结也是糖尿病足的一个重要原因。
为了预防和治疗糖尿病足，我们需要注意日常生活中的细节，如保持双脚干燥、穿着合适的鞋子、避免长时间交叉腿等。适度散步、也是非常重要的。
从丢弃磨损的袜子开始，关注双脚的健康，选择合适的鞋子，遵循传统中医的养生之道，我们都可以保持双脚的健康与舒适。当身体内的热毒炽盛，犹如盛夏的烈日炎炎，便可能引发全身性的症状。身体发热如火焰焚烧，烦热口渴如同沙漠中的旅人渴望清泉，同时大便干结，体内的热邪逼迫体液无法滋润肠道。若这股热毒之邪深入，病情便趋向凶险，如同火势蔓延，难以遏制。
第十一章 结尾寄语
糖尿病足病变，虽然严重，但却是可防可治的。我们与糖尿病足病变的斗争，不仅仅是为了避免足溃疡的发生和截肢的命运，更是为了阻止、延缓那些由缺血性血管病变带来的困扰。当动脉阻塞到一定程度，截肢或许无法避免，通过加强对高危足部的预防性保护，我们可以推迟这一天的到来。
我们坚信，至少有一半以上的糖尿病患者截肢事件是可以避免的。对糖尿病患者而言，做好足部的日常保健与护理至关重要。如同珍视生命的每一个部分，我们的足部也需要细致的呵护。及早诊断、合理治疗，这些都是我们在与糖尿病足病变的斗争中不可或缺的策略。让我们共同努力，用知识和行动来保护我们的双脚，也保护我们的生活质量。希望通过我们的努力，能让更多的糖尿病患者远离截肢的困扰，重获健康的生活。