糖尿病承诺书怎么填 糖尿病健康管理合同协议

糖尿病健康管理合同协议及承诺书

一、糖尿病健康管理合同协议核心条款概述

尊敬的糖尿病患者及健康服务提供者，为了明确双方的权利和义务，确保糖尿病健康管理的有效实施，我们特此制定以下核心条款：

1. 服务内容条款：

（1）全面健康评估：包括血糖、糖化血红蛋白等关键指标的检测与分析。

（2）专业指导：提供个性化的饮食指导、运动方案以及血糖监测的具体操作指导。

（3）药物治疗指导：明确药物治疗的内容、剂量、频次及注意事项。

2. 权利义务条款：

（1）服务方义务：提供专业、精准的服务，根据患者病情及时调整管理方案，严格保护患者隐私。

（2）患者义务：积极配合管理，定期反馈身体状况，如实提供病情信息，并按时支付服务费用。

3. 费用条款：

（1）明确服务费用金额，支付时间节点清晰。

（2）为方便患者，可约定分期支付方式，如签约时支付50%，中期评估后再支付50%。

二、承诺书填写要点详述

1. 健康承诺部分：

（1）准确填写当前的血糖控制状况及并发症状况。

（2）承诺定期接受糖化血红蛋白等关键指标的检测，以评估治疗效果。

2. 行为承诺部分：

（1）严格遵守医嘱，按时用药，定期复诊。

（2）承诺改善生活方式，包括饮食控制、规律运动等，以协同药物治疗达到最佳效果。

3. 特殊条款：

（1）针对治疗无效的情况，明确退费政策及流程。

（2）约定紧急情况下双方的处理流程及沟通方式。

三、签订合同时的注意事项：

（1）合同需双方签字/盖章并注明日期，以明确责任和时间点。

（2）建议建立并保留健康档案记录，以便追踪治疗效果。

（3）合同中应明确争议解决的方式，如协商不成可通过诉讼解决。

（4）重要条款如服务内容、权利义务、费用等，建议用加粗或下划线标注以突出其重要性。

附：常见必备附件下载

1. 个性化健康管理方案：根据您的具体情况制定的专属管理计划。

2. 血糖监测记录表：记录日常血糖波动，辅助评估治疗效果。

3. 服务费用明细清单：清晰列出各项服务费用，保障双方权益。

希望每位患者都能得到专业的健康管理服务，共同为健康努力！