筛窦恶性肿瘤治疗前的注意事项

对于当前这种疾病的治疗，手术切除术仍是首选方案，同时辅以放疗或化疗等多元化治疗手段。对于早期患者，手术前后的放疗或分期治疗的具体安排，专家们的意见尚未统一。通常建议术前放疗4至5周，剂量达到全量的四分之三，然后进行根治性肿瘤切除手术，术后再进行四分之一的放疗。而化疗或其他生物治疗则根据肿瘤的具体病理类型以及患者的全身状况或局部状况来定制。

鼻侧切开进路是手术中的主要途径，尤其适用于局限于筛窦或侵入鼻腔上颌窦和蝶窦的肿瘤。这种手术具有广阔的视野，能够直接检查肿瘤是否涉及筛板或眶筋膜囊。如果肿瘤已经扩展到前颅底和眶内，那么颅-面联合进路切除术将是最佳选择。

这项手术的历史可以追溯到上个世纪，自Smith在1953年首次成功治疗晚期窦癌以来，Malecki、Sisson、ketcham等人也相继报道了他们的成功案例。在中国，这种手术在80年代初开始应用，近年来发展迅速。其中，ketcham总结了54例颅面联合进路手术治疗鼻窦癌的经验，认为该进路具有以下显著优势：能够直接判断肿瘤颅内侵入范围，比影像学检查更为直接可靠；能够保护脑组织，避免盲目手术造成的损伤；减少或避免脑脊液鼻漏和鼻眶漏；术中充分止血；由于视野开阔，可以一次切除；并能有效保护眶内容，减少眶内并发症。由于这些优点，该疾病的5年存活率已经达到了50%。

对于侵犯颅前窝底骨质和硬脑膜的恶性肿瘤，如鼻腔、筛窦和额窦的肿瘤，颅-面联合进路术是适用的。手术步骤包括在额头上做双额瓣或单额瓣切口，显示硬脑膜，根据需要进行硬膜外或硬膜内进路，降低脑压并暴露颅前窝底。侵犯颅底的肿瘤被清晰地展现在手术现场，可以从上到下进行切除。在面部进行鼻侧切开或改良的Weber-Fergusson切口，从下往上切除鼻腔鼻窦肿瘤。上下联合整块切除肿瘤后，颅底与鼻腔鼻窦融为一体。

在手术过程中，骨缺损和硬脑膜缺损的修补是非常重要的。如果骨切除缺损大于颅底骨切除缺损2cm，为了避免术后颅内容疝进入鼻窦，应使用自体骨或带蒂颅骨骨膜进行修复。对于硬脑膜缺损的修复，可以采用颞肌筋膜、大腿阔筋膜或骨膜等材料。修复时要采用小针细线密缝法，确保修复的成功率高。术后用抗生素碘仿纱填充创腔，7至10天后抽出。面部切口要注意美容，将引流管放入伤口并加压包扎。

至于筛窦恶性肿瘤是否进行眶内清除术，目前仍存在争议。当眼球筋膜囊对肿瘤的侵入有很强的阻力时，如果没有被破坏且没有眶尖和眶裂综合征的情况下，一般不提倡进行眶内切除术。当肿瘤已经侵入眶内时，为了提高5年的存活率，应进行包括眶壁骨在内的眶内根治性切除。手术引起的眶壁和眶内缺损可以使用带蒂肌皮瓣进行修复。