糖尿病肾脏内科门诊病例

患者病历报告

一、基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，职业：[职业]。联系方式隐秘，以确保患者隐私。

主诉：

血糖升高已[X]年，近期发现双下肢水肿，伴随持续的泡沫尿现象。

二、现病史

1. 糖尿病病程：

确诊时间：[具体日期]。诊断依据：空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白值[具体数值]%。既往治疗方案：口服降糖药/胰岛素种类[具体名称]，剂量适中但效果需加强。

2. 肾脏相关症状：

持续蛋白尿现象，泡沫尿[具体时间]之久。水肿部位主要在双下肢，呈现晨轻暮重的特征。血压控制尚不稳定。

3. 伴随症状：

视力逐渐模糊，提示可能的视网膜病变。心血管方面，偶有胸闷感。

三、既往史与个人史

患者合并高血压、高血脂等慢性疾病。生活方式方面，曾有吸烟史，饮食偏好高糖、高盐食物。家族中存在糖尿病、肾病及心血管疾病遗传史。

四、体格检查

血压双侧测量值略有差异，[具体数值]。BMI指数显示患者超重。水肿程度胫前凹陷性水肿分级为[具体级别]。心血管系统检查心率正常，无杂音。足背动脉搏动正常，无外周血管病变迹象。

五、辅助检查

实验室检查：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等血糖相关指标；肾功能检查包括血肌酐、尿素氮等；血脂和电解质检查均已完成。影像学检查方面，肾脏B超显示肾脏结构正常，必要时可考虑肾活检以鉴别非糖尿病肾病。

六、诊断与分期

根据患者的UACR和eGFR值，糖尿病肾病分期为G[具体期数]。患者可能存在糖尿病视网膜病变和周围神经病变等合并症。

七、治疗方案

1. 血糖控制：推荐SGLT2抑制剂如达格列净或GLP-1受体激动剂以增强心肾保护。

2. 血压管理：目标血压低于130/80 mmHg，首选ACEI/ARB类药物。

3. 生活方式干预：建议患者采取低盐优质蛋白饮食，每日蛋白质摄入量控制在0.8g/kg/d。

4. 随访计划：每三个月监测UACR和eGFR值以确保病情稳定；每年进行眼底检查以监控视网膜病变情况。

八、知情同意：

患者需充分了解病情进展的风险及可能需要的肾脏替代治疗（如透析或移植）。病历书写需根据患者具体情况调整内容，此模板仅供参考。对于晚期患者（eGFR低于30ml/min），建议转诊至肾脏专科进行进一步评估和治疗。