社区糖尿病筛查计划方案

糖尿病防治行动实施方案（社区篇）

一、行动蓝图

我们站在《健康中国行动糖尿病防治行动实施方案》的新起点上，其目的明确指向提升我国居民关于糖尿病的认识，并在即将到来的年份（2024年至2030年）中实现对糖尿病的有效防控。其核心目标是确保每一位年满18岁的居民都能对糖尿病有所了解，尤其是那些高危人群。我们设定了清晰的里程碑：居民糖尿病知晓率要达到60%以上，高危人群筛查覆盖率则要求达到80%，并力争实现对糖尿病前期的干预率全覆盖。

二、聚焦筛查对象

筛查的精准性是我们成功的关键。我们的目标人群分为两大块：首先是那些重点人群，即符合以下任一条件的人群年龄达到或超过40岁，身体质量指数过高或腰围超出标准范围，具有家族糖尿病史或妊娠糖尿病史，以及患有高血压或血脂异常的患者。其次是我们的一般人群，即所有年满35岁的首诊居民都将接受血糖和血压的双重检测。

三、筛查方法与路径

筛查之路需要步步为营。初筛阶段主要依赖于空腹血糖检测和糖尿病风险评分量表的使用。对于初筛结果异常的人群，我们将进一步进行口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白检测以确诊。这一流程确保了我们的筛查工作既科学又精准。

四、实施策略与流程

实施过程需要明确的流程和策略。由社区卫生服务中心牵头，联合疾控部门和二级医院构建筛查网络。在时间上，我们采取常态化筛查与集中筛查相结合的方式，常态化筛查在工作日门诊进行，而集中筛查则在每年的“联合国糖尿病日”前后进行专项活动。质量控制方面，我们统一采用符合国际标准的血糖检测设备，并且所有参与筛查的医务人员都必须通过省级糖尿病筛查培训认证。

五、干预与管理路径

对于筛查结果阳性的人群，我们将建立他们的电子健康档案并提供个性化的饮食和运动处方。对于那些确诊的患者，我们将纳入国家基本公共卫生服务慢病管理体系，每季度进行随访以监测可能的并发症。这样的管理路径确保了每一个患者都能得到及时有效的管理和治疗。

六、保障措施与后盾

为了确保行动的成功，我们有充足的经费来源主要来源于基本公共卫生服务经费和医保统筹基金。我们也通过多种渠道进行宣传动员，如社区公告栏、微信群以及家庭医生签约等，确保每一位居民都能了解并参与到我们的行动中来。