糖尿病足趾感染病历模板

入院纪实：一位糖尿病足患者的诊疗之旅

患者档案

患者姓名：[保密]

性别：[男/女]

年龄：65岁（示例）

职业：退休

入院日期：2025年XX月XX日

一、患者自述与初步诊断

患者自诉：[左/右]足趾出现红肿、破溃，伴随剧烈疼痛，状况已持续数周，且有恶化趋势。

病史陈述者为：[患者本人/家属]。

二、病历概述

主诉：

患者[左/右]足趾出现红肿、破溃，疼痛持续数周，近期有所加剧。

现病史：

患者罹患2型糖尿病已数年，长期接受降糖治疗（口服降糖药/胰岛素）。但血糖控制并不理想，空腹血糖水平较高。数周前，无明显诱因，[左/右]足趾开始红肿、疼痛。患者曾尝试自行处理（如敷药），但效果不佳，病情逐渐恶化，出现皮肤破溃、渗液及恶臭。近几天，疼痛加剧，已影响行走和睡眠。未发现发热或寒战症状。

既往史：

除糖尿病外，患者还患有高血压/肾病/周围神经病变。否认传染病、过敏史及手术史。

三、体格检查详述

生命体征：体温[若发热则填写具体数值]，血压[数值]。

专科检查：

[左/右]足第X趾皮肤呈现黑色/紫绀，溃疡面积约X cm×X cm，基底覆盖坏死组织，伴随脓性分泌物。周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。足背动脉搏动减弱/消失。踝肱指数（ABI）为X。感觉检查显示痛觉/温觉减退，提示神经病变可能。

四、实验室及辅助检查

实验室检查：

血常规结果显示白细胞计数及中性粒细胞百分比上升，C反应蛋白升高。

细菌培养结果：[金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌]。

影像学检查：[若合并炎则填写X线/CT结果显示第X趾骨质破坏]。

五、诊断结论

1. 2型糖尿病伴糖尿病足（Wagner X级）。

2. [左/右]足趾湿性坏疽合并感染。

3. 周围神经病变/下肢动脉粥样硬化（若存在）。

六、治疗策略

1. 血糖控制：

启动胰岛素强化治疗，将空腹血糖控制在7-10 mmol/L的理想范围内。

2. 抗感染方案：

经验性用药如头孢曲松钠/哌拉西林他唑巴坦；后续根据药敏结果调整用药。

3. 局部伤口处理：

进行清创术去除坏死组织，必要时进行截趾手术；采用负压吸引/VSD覆盖以促进伤口愈合。

4. 全身支持治疗： 纠正低蛋白血症，改善微循环（使用前列腺素制剂等）。

七、出院标准

感染得到控制（体温正常，血常规指标改善）；创面分泌物减少，可见肉芽组织生长。

重要提示：本病历仅为示例，需根据实际患者情况调整并补充详细病程记录、手术记录等信息。