糖尿病延续护理综述(糖尿病延伸护理)

与深化延续性护理在糖尿病管理中的应用

一、背景介绍

延续性护理（Continuing Care）是一种确保患者在医疗机构与家庭间获得协调、连续的照护服务的模式。其核心特征包括信息、管理和关系的延续。在糖尿病管理中，此模式弥合了住院治疗与居家自我管理的间隙，为我国降低再住院率（降低幅度高达32%）并减轻了医疗负担。自2021年起，在我国分级诊疗政策的推动下，这一模式得到了广泛的推广和应用。

二、实施形式详解

1. 信息化干预措施

建立院外微信管理群，专科护士在其中提供专业的用药指导、并发症预警等服务，使得95%的患者能够及时反馈并解决问题。智能监测系统整合了血糖仪数据与APP，实现异常值的自动提醒，确保医护团队能够迅速响应。

2. 多场景服务网络构建

社区糖尿病俱乐部每月都会开展血糖监测与健康讲座，使参与患者的糖化血红蛋白达标率提升40%。居家延伸护理团队还为行动不便的患者提供胰岛素注射指导、足部护理等关键服务。

3. 全周期管理流程

出院前建立个性化档案，包括用药记录、护理问题清单等。出院后，进行定期的电话回访、家庭访视和门诊随访，确保患者得到持续、全面的照顾。

三、关键成效展示

1. 临床指标显著改善：延续护理组患者的空腹血糖均值较对照组低2.3mmol/L。

2. 自我管理能力大幅提升：83%的患者已经能够独立调整胰岛素剂量。

3. 经济效益显著：通过延续性护理，每位患者平均减少年度医疗支出约4200元。

四、未来发展趋势预测

1. "互联网+护理"的融合将推动AI饮食建议系统的开发，为患者提供更个性化的健康建议。

2. 预计到2025年，医院-社区-家庭联动体系将覆盖更多地区，覆盖率目标达到60%。

3. 可穿戴设备的普及将推动实时远程监护模式的发展，使患者的健康状况得到更实时的监测和管理。延续性护理的未来将与科技紧密结合，为患者带来更高效、便捷的医疗服务。在我国医疗体系的不断改革与创新中，延续性护理将继续发挥其重要作用，为糖尿病患者带来更好的生活质量和健康状况。