糖尿病问询表(糖尿病问询表格模板)

糖尿病患者档案

一、个人基本信息概览

尊敬的糖尿病患者，请您填写以下个人基本信息：

姓名：[填写姓名]

性别：[选择性别]

年龄：[选择年龄范围]

身高：[填写身高]cm

体重：[填写体重]kg（可计算BMI指数）。

二、病史详述

请您提供以下关于糖尿病的病史信息：

确诊糖尿病日期：[填写日期]

是否使用胰岛素治疗：[选择“是”或“否”] （若使用胰岛素，请补充胰岛素名称及剂量）

家族糖尿病史：[选择“无”或“有”]（若家族中有糖尿病患者，请说明亲属关系）

三、症状与体征全面评估

典型症状：[选择可能出现的症状]（多饮、多尿、消瘦等）

其他不适感受：[填写其他不适感受]（如手足麻木、头晕等）

中医辨证参考：舌象与二便情况（供专业医生参考）

四、生活习惯与并发症观察

生活习惯：

饮食偏好：[选择饮食偏好]（油腻、清淡、辛辣等）

运动频率：[选择运动频率]（几乎不、偶尔、经常）

并发症筛查：[选择可能出现的并发症]（糖尿病足、四肢麻木等） 请您关注并留意身体变化，及时就诊。

五、血糖监测与用药记录

近期血糖数据：

空腹血糖：[填写数值]mmol/L

餐后两小时血糖：[填写数值]mmol/L 血糖监测频率：[选择监测频率]（每日1-2次、每日3-4次或每日5次以上） 请您重视血糖监测，及时调整治疗方案。当前用药情况： 口服药类型（如二甲双胍、阿卡波糖等）及胰岛素类型（如门冬胰岛素等）。若有其他药物，请补充。就诊时请携带近期血糖监测记录和用药清单。若出现异常症状（如低血糖或高血糖），请及时就医。关注自身健康，预防糖尿病并发症的发生。愿您早日康复！