门诊糖尿病肾病的病历

一、病历概述

患者信息：患者姓名、性别、年龄等基本信息一览无余。

二、病情陈述

患者自述：糖尿病病史已久，伴随着血糖的波动和泡沫尿的出现，心中忧虑不已。现详细述说病情，寻求专业医生的帮助。

三、病历详述

主诉：患者糖尿病病史多年，近期出现泡沫尿和水肿症状。

现病史：患者自确诊糖尿病以来，一直口服降糖药进行治疗。但近期血糖控制不佳，出现了泡沫尿和下肢水肿的症状。伴随症状包括乏力等。详细询问病史，了解到患者曾有高血压病史。

既往史：患者高血压、心血管疾病等合并症的情况需详细记录。还需询问药物过敏史。

体格检查：患者血压偏高，双下肢出现凹陷性水肿。心肺听诊结果需详细记录。

四、关键辅助检查

尿检：尿常规检查结果显示尿蛋白阳性、尿糖升高以及潜血等。进行24小时尿蛋白定量检测，了解蛋白丢失情况。

肾功能：血肌酐、尿素氮等肾功能指标需检测，并计算估算肾小球滤过率（eGFR）。

其他：进行空腹及餐后血糖检测，了解血糖控制情况。进行糖化血红蛋白（HbA1c）检测，以评估近三个月的血糖控制水平。眼底检查可了解糖尿病视网膜病变的情况。

五、诊断与分期

初步诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为2型糖尿病，并可能伴有糖尿病肾病。需根据具体的临床情况确定分期。

分期依据：根据eGFR和尿蛋白水平进行临床分期，如eGFR下降伴蛋白尿阳性为Ⅲ期。

六、病历模板示例（以文本形式展示）

患者XXX，性别XX，年龄XX岁。主诉糖尿病病史多年，近期出现双下肢水肿和泡沫尿。现病史显示患者长期口服降糖药治疗，但血糖控制不佳。近期出现双下肢凹陷性水肿，尿蛋白阳性，血压偏高。既往有高血压病史。初步诊断为2型糖尿病，可能伴有糖尿病肾病。辅助检查显示尿蛋白阳性，血肌酐偏高。根据检查结果，初步分期为糖尿病肾病Ⅲ期。

七、注意事项

1. 需定期监测血糖、血压、尿蛋白等指标的变化。

2. 排除其他肾病可能，如肾活检等进一步检查指征。

3. 中医病历可结合舌脉及辨证分析，为治疗提供更有针对性的方案。根据患者的实际检查结果，对上述内容进行调整和完善。