糖尿病慢性胃炎病历书写

一、患者概况

详细记录患者的个人信息，如姓名、性别、年龄及职业等。特别标注糖尿病的病程以及任何已出现的并发症。

二、主要病情陈述

本患者呈现两大核心症状：

1. 糖尿病相关：经历血糖升高已有数年，伴随多饮多尿的症状。

2. 胃炎症状：近期出现上腹痛，持续时间数月，近期有所加重。

三、现病史详述

分段描述如下：

1. 糖尿病控制情况：近期的血糖监测值、用药方案以及患者的依从性。

2. 消化道症状特征：详细了解疼痛的性质（隐痛或胀痛）、与饮食的关系（如餐后加重）、以及是否伴随恶心或反酸等症状。

3. 症状演变过程及既往治疗效果：症状的发展变化，以及过去的治疗反应和效果。

四、既往病史重点

着重记录以下内容：

1. 糖尿病并发症，如周围神经病变的情况。

2. 长期用药史，例如阿司匹林的使用情况。

3. 是否有幽门螺杆菌感染史。

五、体格检查需特别注意

1. 精确记录血压（因为糖尿病与高血压常常并存）。

2. 腹部检查，特别注意压痛的部位（剑突下或脐周）以及肠鸣音的情况。

3. 进行糖尿病足的筛查。

六、辅助检查必查项目

1. 糖尿病相关：糖化血红蛋白检测以及C肽释放试验。

2. 胃炎相关：胃镜检查（详细记录黏膜充血或糜烂程度）、幽门螺杆菌检测。

七、诊断结果

采用双重诊断方式：

1. 诊断为2型糖尿病，需详细注明任何并发症。

2. 慢性胃炎的诊断，并分型为浅表性或萎缩性等。

八、治疗计划

制定治疗时需注意药物间的相互作用：

1. 优先选择对血糖影响较小的胃药，如铝碳酸镁。

2. 在根除幽门螺杆菌时，需注意抗生素与降糖药的配合使用，避免不良交互。

3. 提供协调的糖尿病饮食和胃炎饮食指导，确保既能控制血糖又有利于胃炎的康复。