2型糖尿病门诊病史 二型糖尿病门诊病历书写

一、患者基本信息

患者姓名、性别、年龄、职业以及就诊日期等详细信息是必要的。患者的联系方式和现住址，虽然可选，但在必要时可为医生提供进一步沟通的途径。

二、主诉

患者自述：数年前发现血糖升高，伴随多饮、多尿和体重下降的明显症状，持续时间已逾数月。

三、现病史详细记录

1. 起病时间可追溯到数年前，初期症状主要为口渴和多尿。

2. 典型的三多一少症状日益显著，饮水量、尿量均有显著增长，体重持续下降。

3. 经检测，空腹血糖及餐后血糖均超出正常范围。

4. 目前正在接受降糖药物治疗，但效果并不理想，寻求进一步治疗。

四、既往史深入了解

患者长期患有高血压，无手术外伤史，无药物过敏史。生活习惯方面，患者既不吸烟也不饮酒。

五、家族史特别关注

患者的父亲和兄弟都有糖尿病史，直系亲属中的糖尿病情况对医生的诊断有重要参考价值。

六、体格检查结果

通过检查，患者的BMI指数偏高，血压正常，心肺听诊无异常，足背动脉搏动正常，神经系统检查未见异常。

七、辅助检查项目齐全

患者已完成的检查包括：空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）以及尿常规检查，结果均显示血糖异常。

八、明确诊断

经过综合评估，患者被诊断为2型糖尿病，并可能存在早期并发症风险。

九、个性化治疗方案制定

1. 非药物治疗：建议患者进行饮食控制，减少主食摄入，增加蔬菜等纤维食物；每周进行至少150分钟的有氧运动。

2. 药物治疗：推荐二甲双胍作为首选药物，根据血糖调整剂量和用药时间。若血糖控制不佳，考虑联合用药。

3. 随访计划：患者初诊后一周进行复查，之后每三个月进行一次糖化血红蛋白检查，以评估血糖控制情况。

十、SOAP格式病历记录（选填）

主观（S）：患者症状持续存在，血糖控制不佳，寻求有效治疗。客观（O）：患者BMI偏高，血糖及糖化血红蛋白检测异常。评估（A）：患者存在糖尿病视网膜病变和神经病变风险。计划（P）：制定个性化饮食和运动计划，药物治疗并密切随访。