有糖尿病的怎么写病历

一份详尽的糖尿病病情记录

一、基本信息概览

患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、职业及婚姻状况等。他们的联系方式、住址、入院日期和记录日期也需详尽记录，以便于后续的沟通与治疗管理。

二、主诉简述

患者主要症状及持续时间应简洁明了地描述。例如，“发现血糖升高已有五年，最近一个月伴随多饮、多食、多尿症状加剧”。若有并发症，如糖尿病足，则应详细记录。

三、现病史详述

初发症状及确诊过程，包括确诊时间和血糖值，是现病史中的关键内容。既往治疗方案，如口服药或胰岛素的种类和剂量，也需要详细记录。近期症状变化，如“三多一少”症状（多饮、多尿、多食和体重下降）以及体重变化等，都必须详细记录。若存在并发症，如视物模糊或肢端麻木等，也应详细描述。

四、追溯既往史

合并疾病如高血压、冠心病等需详细记录。传染病史、手术史、输血史以及药物过敏史也是必须了解的部分。

五、个人生活习惯

吸烟、饮酒情况，饮食习惯（如是否偏好甜食或油腻食物），以及运动情况，都是影响糖尿病病情的重要因素，需详细了解。

六、家族病史

家族中是否有糖尿病、高血压等代谢性疾病的病史对了解患者的病情和预测其未来发展具有重要意义。

七、体格检查精确记录

体格检查时，需特别注意计算BMI（身高体重指数），检查足背动脉搏动，进行神经系统检查（如10g尼龙丝试验）以及详细记录并发症相关体征，如糖尿病足伤口的大小、位置、分泌物情况等。

八、辅助检查不可或缺

血糖相关的检查，如空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白是基本检查。并发症筛查，如尿微量白蛋白、眼底检查和神经电生理等也是必要项目。胰岛功能的评估，如C肽释放试验也是重要一环。

九、诊断书写层次分明

在诊断部分，应分层表述。首先是2型糖尿病的诊断并注明病程，然后是并发症的诊断（如糖尿病肾病Ⅲ期），最后是合并症（如高血压3级）。

十、治疗方案全面细致

治疗方案需详细记录降糖方案的药物选择、剂量和用法。饮食和运动指导应具体明确，包括每日热量摄入建议。血糖监测频率和并发症防治措施也需详细说明。对于特殊患者，如糖尿病足患者和老年患者，还需特别注意创面大小和分泌物情况记录、认知功能评估等。住院期间，每日血糖监测记录和治疗调整依据也是治疗方案的重要组成部分。