外感咳嗽治疗的几个问题

论桔梗及诸止咳药的运用

一、关于桔梗的使用

桔梗在外感咳嗽的治疗中极为常见。历史上，徐灵胎对桔梗的使用提出过异议，认为桔梗升提，对于咳嗽并不适宜。桔梗的主要功效是祛痰。当咳嗽伴随痰多的时候，桔梗的升提作用配合枳壳或前胡的降气作用，正好能舒畅气机，有利胸膈咽喉。但对于干咳无痰的患者，使用桔梗则可能并不适宜。金荞麦和远志的祛痰效果似乎比桔梗更强，对于刺激性干咳的治疗效果更佳。桔梗的常规用量一般控制在3-6g之间。

二、关于止咳方的运用

对于外感咳嗽的治疗，病因治疗是核心，这体现了中医学“治病求本”的思想。在具体病症中，症状如咳嗽是标，病因如风寒、风温是本。张介宾强调阳气、阴精、胃气等疾病之本是关键。当消除病因后，咳嗽自然会停止。

有时即使风去、寒散、热清、燥复，咳嗽仍不停歇。这时需要关注是否兼有其他病症（如痰饮、瘀血、食积等）或脏腑虚损（如脾虚、肾虚、肺虚）。如有这些状况，必须同时治疗。例如，当出现脾肺两虚的症状，如食少、便溏、乏力、汗出畏风等，应着重调理虚损，通过健脾益气、温肺的方法，以治本为主，而非单纯止咳。在此过程中，止咳药物如壳、冬花、百部等可用于治疗。对于已无六气为病的表现，也无兼挟及脏腑虚损的咳嗽，才考虑使用专门的止咳方。对于一些现代止咳药方如截咳汤、咳停方、速效止咳汤等，临床医师可酌情参考使用。但需注意，表证未解者及痰多者均不宜使用，对于久咳正虚的患者需结合扶正之法。

三、关于痰的颜色与性质

虽然教科书上常说痰白为寒，痰黄为热，但实际上仅凭痰的颜色来判断寒热是不够的。关键还在于痰的稠度与黏性。黄而黏稠的痰多为热，白而黏稠的痰同样可能是热。只是痰色黄而稀，易咯出，并不能直接判断为热。对于白而胶黏的痰，是津液因燥火熏灼煎熬而成，属热属燥。这只是就痰论痰，仍需要四诊合参。

四、关于燥邪的认识

由于现代诸多因素，如大气污染、汽车尾气等，使燥邪致病更为多见。燥邪需分别内燥与外燥。外燥包括秋令感受的燥邪时邪以及风寒、风温化燥的病理变化。内燥则不同，属于杂病的内燥，由五脏精血津液枯涸所致，程度更为严重。对于阴虚肺燥等症状，需选用清燥救肺汤并用人参而非沙参。

五、关于喉痒

外感咳嗽常伴随喉痒症状。痒属风，因此风咳、风寒咳、风热咳初起都可见喉痒。针对喉痒，可使用祛风药如荆芥、防风、薄荷等。对于风寒化热导致的喉痒，需清其热；对于燥邪伤肺导致的喉痒则需甘凉濡润之法来润肺止咳。在湿痰咳嗽的困扰中，气道受到阻碍，仿佛一片迷雾笼罩，使得肺气无法顺畅下降。我们需要做的便是降低其气逆之势，化解痰浊，让气道重新恢复通畅，只有这样，咳嗽带来的痒感才能真正止住。在这其中，射干与苏子便是一对对战此症的良药。射干具有显著的祛痰作用，能够帮助化解气道中的痰浊；而苏子则能够降气平喘，使得逆乱的气机得以平复。

再说到体质，我们不得不提叶天士的观点：“凡论病，先论体质。”体质的阴阳虚实，在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。对于阳虚之体，身体丰满、肌肉柔软，本身就多湿多痰，而且腠理疏松，因此容易受风寒之邪的侵袭。而阴虚之体则形瘦色苍，体内多燥多热，容易感受风热之邪。

在治疗外感咳嗽时，我们除了关注病症本身，还必须深入了解患者的体质。对于阴虚体质的风热、燥热咳嗽患者，我们在治疗时需要照顾到阴分，选用一些能够滋养阴液的药物，如玉竹、沙参、花粉、麦冬等。而对于阳虚体质的风寒咳嗽患者，我们需要通过扶阳的方法来缓解病情。郑钦安指出，阳虚者的典型表现包括困倦懒言、四肢无力、脉搏无神、唇舌青白或淡白，他们喜欢热饮热食，身体并无发热，吐出的痰液呈白色泡沫状。对于这类患者，我们需选用能够温阳散寒的药物，如附子、肉桂等。

我曾经治疗过一些咳嗽连月的病人，他们一旦受到冷风刺激或食用生冷食物就会引发咳嗽。回顾他们的治疗过程，大多如郑氏所言，使用了市面上常见的止咳药物，如杏仁、贝母、紫苑、冬花等，但效果不佳，甚至治成了“坏病”。后来我们从体质入手，不去管咳嗽的症状，而是通过温阳散寒的方法，咳嗽便很快痊愈了。这也再次印证了“病为标，人为本”的治疗理念。

在治病过程中，我们不仅要关注病症的表面现象，更要深入挖掘其内在的原因。只有这样，才能找到真正的病根，做到有的放矢，让患者真正得到康复。