糖尿病慢性胃炎病历范文

患者信息

患者李某某，男性，现年58岁，汉族，已婚，职业为教师，居住在某个城市的特定街道。

主诉及现病史

李先生长期受到上腹部胀痛的困扰，已有三年之久。餐后饱胀感加剧，同时伴随食欲减退。他曾被诊断为“慢性胃炎”，在服用抑酸药（如奥美拉唑）和胃黏膜保护剂（如硫糖铝）后，症状有所缓解。近一个月来，因饮食不规律，偏爱辛辣、油腻食物，导致症状恶化，出现恶心、反酸。更令人担忧的是，李先生的血糖也波动不定，空腹血糖维持在8.5至11.2mmol/L之间。为此，他寻求系统诊治，来到了我院。

既往史与家族史

李先生的糖尿病史已确诊十年，近期血糖控制不佳。他还有五年的高血压病史，但服用氨氯地平后，血压控制良好。他没有药物过敏史，也没有重大手术及外伤史。值得注意的是，他的父亲有糖尿病史，母亲有慢性胃炎史。

体格检查

李先生的生命体征平稳，体温、脉搏、呼吸均正常。腹部检查显示上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。其他检查结果显示，他的营养状况中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

辅助检查

血常规检查正常。血糖检测显示空腹血糖和餐后2小时血糖均偏高。胃镜检查发现胃窦黏膜充血、水肿，局部糜烂，并检测到幽门螺杆菌（HP）阳性。尿常规检查显示尿糖阳性，尿蛋白弱阳性。

诊断

经过详细的检查和评估，李先生被诊断为慢性胃炎（活动期，HP阳性）和2型糖尿病（血糖控制不佳）。

治疗方案

针对李先生的病情，我们制定了以下治疗方案：

1. 降糖治疗：调整格列美脲的剂量，并联合使用二甲双胍。当餐后血糖超过13.9mmol/L时，将加用速效胰岛素。

2. 胃炎治疗：使用奥美拉唑抑制胃酸，阿莫西林和克拉霉素联合根除幽门螺杆菌，疗程为14天。服用莫沙必利以促进胃动力。

3. 饮食指导：建议李先生少量多餐，避免辛辣、油腻食物，增加高纤维食物以促进胃肠蠕动。

随访计划

我们将对李先生进行以下随访计划：

1. 血糖监测：每周检测空腹及餐后2小时血糖，根据结果调整药物剂量。

2. 胃镜复查：三个月后复查胃镜，评估HP根除效果及胃黏膜修复情况。

3. 健康教育：指导患者限酒、规律饮食，避免使用可能导致胃黏膜损伤的药物。

注意事项

李先生需特别注意以下事项：

1. 若出现黑便、呕血等消化道出血表现，应立即就医。

2. 定期复查肝肾功能及胃黏膜病理。如诊断为萎缩性胃炎，需密切监测肠化生情况。

本病历处理结合了中国慢性胃炎诊治指南及糖尿病管理规范，强调了多学科联合诊疗的重要性。我们将为李先生提供全面的治疗与关怀，帮助他恢复健康。