糖尿病再入院病历模板

糖尿病再入院病历报告

一、患者基本信息

患者姓名、性别、年龄、职业以及婚姻状况等自然情况一目了然。住址明确，联系方式已保密处理。详细记录了入院日期，确保无误。病史陈述者及其可靠性可靠，为患者本人或其直系亲属。

二、主诉及现病史简述

患者糖尿病病史已逾数年，症状如头晕、乏力及足部溃烂等近期明显加重。详细描述了症状的出现时间和变化情况，为后续诊断和治疗提供了重要依据。

三、糖尿病的详细病程及治疗变迁

确诊时间、初始症状及既往治疗方案一一呈现。血糖监测频率和近一段时间的控制水平也有所记录，以便医生了解患者近期的血糖控制情况。也详述了近期病情的变化，包括症状加重或新发症状的出现，以及持续时间。近期药物变更和并发症处理情况也有所记录，反映了患者病情的实时变化。

四、既往史及个人史回顾

患者有无合并症如高血压、冠心病、肾病等均已详细记录。手术及外伤史、过敏史等也一应俱全。个人史及家族史部分详细记录了患者的吸烟饮酒史、饮食运动习惯以及糖尿病家族史，有助于医生全面了解患者的健康状况。

五、体格检查全面细致

生命体征如体温、血压、心率等一目了然。专科检查部分详细描述了足部和神经系统的检查结果，有助于医生评估患者的糖尿病足病情和神经病变情况。

六、辅助检查一览无遗

实验室检查和影像学检查的结果对疾病的诊断至关重要。本模板详细列出了应进行的辅助检查项目，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等实验室检查以及胸部X线和下肢血管超声等影像学检查。

七、明确的诊断依据

主要诊断和次要诊断均明确，反映了患者的糖尿病病情和并发症情况。也指出了需要关注的方面，为后续治疗提供了方向。

八、精心制定的诊疗计划

针对患者的具体情况，制定了个性化的诊疗计划。包括血糖控制的调整、并发症的管理以及健康教育等方面，旨在全面改善患者的健康状况。也考虑了跨学科团队协作和个性化管理的建议，以确保治疗效果最大化。

九、预设的出院标准

为确保患者顺利出院并保持良好的健康状况，制定了预设的出院标准。包括血糖稳定、感染控制或伤口愈合进展等方面，以确保患者出院时达到预定的康复目标。也强调了根据患者个体情况调整内容的必要性。