糖尿病就诊手册 糖尿病诊疗记录

一、基础信息详细记录

我们需要详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式，以及病历号、身份证号和医保号等。我们还需要特别标注患者是否有过敏药物。这是了解患者病情的第一步，为后续的治疗提供基础数据。

二、临床评估全面展开

在临床评估阶段，我们需要深入了解患者的现病史和既往史。现病史包括患者首次发现血糖异常的时间以及后续的病情发展，当前的症状是否伴随有视力模糊、肢端麻木等并发症。既往史则需要记录患者是否患有高血压、高脂血症、冠心病等疾病，并了解这些疾病的诊断时间及控制情况。手术史和过敏史（特别是降糖药物过敏）也是我们需要关注的内容。体格检查方面，我们需要动态记录患者的血压、心率、BMI等生命体征，以及足背动脉搏动、神经感觉测试等专科检查情况。

三、辅助检查标准化流程

为了更有效地管理糖尿病，标准化的辅助检查是必不可少的。我们每月进行一次空腹血糖检测，每三个月进行一次糖化血红蛋白检测，每年进行一次尿微量白蛋白检测。这些检测结果的记录和分析，有助于我们了解患者血糖控制的状况，及时发现并处理并发症。

四、个性化治疗方案设计

在充分了解患者的病情后，我们可以为其制定个性化的治疗方案。非药物干预方面，包括饮食和运动建议，如碳水化合物占比45-60%，限盐<6g/日，每周≥150分钟中等强度有氧运动。药物治疗方面，根据患者的具体情况，选择适合的口服药物（如二甲双胍）和胰岛素治疗。对于符合手术指征的患者，如BMI≥30（亚裔≥27.5），我们可以考虑进行代谢手术评估。

五、随访管理与紧急情况处理

在患者治疗过程中，我们需要进行定期的随访管理。对于血糖出现极端情况（<3.9 mmol/L或>16.7 mmol/L）的紧急情况，我们需要立即安排患者复诊。每三个月我们还需要评估患者的并发症情况，如眼底、肾功能、神经病变等。

六、特别说明与电子病历规范

我们需要特别说明的是，根据2025年ADA指南的新增建议，无症状糖尿病患者需筛查心衰（利钠肽检测）和外周动脉疾病（ABI检测）。电子病历的填写需要符合《T/JSIA 0007-2024》数据集标准，包括民族代码、学历代码等字段。本手册建议与动态血糖监测数据结合使用，以便更准确地了解患者的病情，制定个体化的治疗方案。