中医治糖尿病病历书写

一、基本信息

姓名：[患者姓名]。性别：男。年龄：[患者年龄]。联系方式：[隐私保护后的联系方式]。就诊日期：XXXX年XX月XX日。

二、主诉及现况

核心症状：口渴多饮、多食易饥、尿多，已持续多月。近期症状加剧，并伴随胸闷、心悸及睡眠质量下降。

三、详细病史

患者饮食习惯偏向肥甘厚味，并常有酗酒熬夜的习惯。五个月前，西医诊断确认患有糖尿病。虽服用二甲双胍、格列本脲等药物，但症状仍呈加重趋势。

四、既往史与家族史

患者存在高血压病史，长期接受降压药物治疗。家族中父亲亦有糖尿病史。

五、细致的体格检查

望诊：患者体形偏胖，舌色红，舌苔黄腻，舌体胖大并伴有齿痕。

闻诊：呼吸平稳，未闻及异常气味。

问诊：患者有口干、口中有甜味、怕热多汗、神疲乏力等症状。

切诊：脉象滑数，偶有结代。

六、中医

证型：肺胃热盛伤津，痰浊郁而化热。中医诊断：消渴（肺胃热盛伤津证）。病机分析：阴虚内热导致口渴多饮，胃火炽盛使得食欲旺盛，痰热阻滞引发胸闷心悸等症状。

七、现代医学诊断与中医对应

西医诊断：2型糖尿病。与中医诊断“消渴”相对应。

八、综合治疗方案

中药方剂：基于个体状况，选用玉泉丸合玉女煎合黄连温胆汤加减（包含葛根20g、天花粉30g、生地黄20g等）。

饮食建议：提倡清淡饮食，避免高脂高糖食物及酒类。

运动建议：每日散步30分钟，以轻度运动为主，避免剧烈运动。

监测：每周检测空腹及餐后血糖，每三个月复查糖化血红蛋白，确保血糖稳定。

九、疗效评估与后续计划

短期目标：症状明显缓解，如口渴、多尿减轻。

长期目标：血糖稳定控制在理想范围（空腹<7.0mmol/L，餐后<11.1mmol/L）。

复诊安排：一周后复诊，根据病情调整中药方剂及剂量。并定期进行血糖监测。

注意事项特别提示

1. 辨证施治是关键：中药方剂需根据个体情况调整，不可一概而论。

2. 中西医结合效果更佳：中药调理体质的需密切监测血糖并配合西药治疗。

3. 并发症预防不可忽视：定期进行相关检查，及时处理可能出现的并发症，如眼底病变、足部神经问题等。