糖尿病尿多怎么写病历

病历书写是医疗工作中的重要环节，对于糖尿病患者而言更是如此。针对糖尿病患者尿多的情况，下面以一位具体患者为例，进行结构化病历书写。

一、主诉

患者李先生，近三个月来出现口干、多饮，每日饮水量约为3000毫升，夜尿频繁，尿量明显增多，同时体重下降约8公斤。

二、现病史

三个月前无明显诱因出现多饮多尿症状，症状逐渐加重，伴乏力。否认恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状。无四肢麻木、视物模糊等糖尿病并发症表现。

三、既往史与家族史

患者既往体健，否认高血压、冠心病等慢性病史。无手术、外伤、输血史。家族中有糖尿病患者，母亲患有糖尿病多年。

四、体格检查

患者生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染、水肿，双侧足背动脉搏动正常。心肺腹查体未见明显异常。

五、辅助检查

空腹血糖为8.9mmol/L，餐后两小时血糖大于或等于14mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）为8.2%，反映近三个月血糖控制情况不佳；尿常规显示尿糖强阳性，提示血糖超出肾脏重吸收能力；肝肾功能、血脂等指标正常。

六、诊断

初步诊断：考虑李先生为2型糖尿病，依据其典型症状（多饮多尿伴体重下降）、血糖检测结果及家族史综合判断。需排除尿崩症等其他可能导致多尿的疾病。

七、治疗方案

针对李先生的病情，制定以下治疗方案：首先进行生活方式干预，包括饮食控制，减少高糖高脂摄入，增加膳食纤维的摄入；建议每周进行至少150分钟中等强度的有氧运动。开始进行药物治疗，选用口服降糖药物（如二甲双胍）进行降糖治疗。制定随访计划，每月监测血糖和尿常规，每三个月复查糖化血红蛋白等指标以评估治疗效果。

八、病历书写注意事项

在病历书写过程中，需要注意量化描述患者的饮水量、尿量及体重变化等关键指标。要区分生理性多尿与病理性多尿，详细记录伴随症状及并发症情况，以确保病历的规范性与临床指导价值。通过系统的病历书写，能够全面记录患者的病情及诊疗过程，为医生的诊断与治疗提供重要依据。