糖尿病慢病管理处方糖尿病慢病管理台账

长期处方管理规范（全新修订2025版）

一、开具条件详解

对于确诊的糖尿病患者，在病情稳定长达6个月以上且无治疗方案调整近一年的情况下，医师将对其肝肾功能、血糖及血脂等指标进行全面审核，确保患者无用药禁忌。特别对于65岁以上的患者或独居患者，医师还会对其用药依从性进行评估，并在必要时安排家庭医生进行随访。

二、处方流程优化

首诊医师将通过电子病历系统详细提交申请，该系统将自动校验患者近三个月内的相关检验数据结果。处方笺上将会明确标注慢性病长处方标识，并且纸质处方的保存期限将延长至十年。药师在核对患者身份信息后，将进行至少5分钟的药品使用详细讲解，确保患者了解并正确使用药物。

三. 续方规则调整

为了确保患者的持续治疗，需要完成线上或线下的复诊。医师将通过视频诊疗评估患者的症状，并查验患者的存药情况。处方的有效期设定为90天，但单次配药量不得超过30天。在红色预警天气（如暴雨、暴雪）等特殊情况下，患者可享受为期七天的延长配药期限。

四、特殊群体管理策略

针对孕产妇及透析患者等特殊群体，我们提供24小时的紧急续方服务。流动人口只需提供居住证或临时登记证明，即可享受同等的医疗服务。

糖尿病管理台账模板（新版）

一、患者基本信息概览

记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式及家庭住址等基本信息。还将收集患者的既往病史，包括其他慢性病及家族病史。

二、诊断与评估报告

详细记录患者的血糖水平（空腹及餐后）、血压、血脂等关键指标。并进行并发症的筛查，如糖尿病肾病及视网膜病变等。

三、个性化治疗方案

列出患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频次及可能的不良反应。提供非药物干预建议，如饮食调整、运动计划及戒酒等。

四、随访记录更新

详细记录每次随访的日期、血压/血糖数值及目标达成情况。还将记录药物调整的情况及不良反应的处理方法。

用药指南与规范（升级版试行版2024版）要点： 适用于病情稳定且血糖控制良好的患者。首次处方需由经验丰富的中级及以上职称医师开具。单次处方量控制在8至12周之间，并定期监测血糖等关键指标。病情稳定者建议每三个月复查一次，有并发症的患者则根据具体情况增加随访频次。药师将严格审核处方合理性，对某些特殊药品如华法林等将强制执行定期检测。与此《信息化与智慧管理》部分强调了数字化工具的运用和医保支付政策的衔接；而《监管与问责机制》则着重强调了处方合理性的核查和药品流向的监控；《患者教育与自我管理》则聚焦于患者教育和自我监测的重要性及方法。此版内容全面整合了政策规范、临床实践及信息化管理要求，旨在为医疗机构、药师及患者构建一个多方协作的糖尿病慢病管理体系。